Клиническая хирургии

Бедренная грыжа

admin — Wed, 17 Feb 2010 12:49:54 +0000

Способ Руджи (Ruggi). Разрезом, проведенным параллельно и выше паховой связки, рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку, как при паховых грыжах. Вскрывают паховый канал, края внутренней косой и поперечной мышц живота, а также семенной канатик отодвигают кверху. Между двумя пинцетами рассекают заднюю стенку пахового канала - поперечную фасцию и у внутреннего отверстия бедренного канала тупфером выделяют шейку грыжевого мешка (Рис.8.33.). Под шейку мешка подводят марлевую держалку и, подтягивая за нее, извлекают в рану грыжевой мешок из-под паховой связки. Мешок вскрывают; грыжевое содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. После этого прошивают шейку мешка и последний отсекают дис-тальнее лигатуры. Закрытие грыжевых ворот производят путем подшивания тремя -четырьмя швами паховой связки к подвздошно-лонной связке. При накладывании этих швов внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с семенным канатиком оттягивают кверху. Паховый канал восстанавливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.
При невправимых бедренных грыжах производят Т-образный или вертикальный разрез кожи. Грыжевой мешок выделяют со стороны бедра и после вскрытия пахового канала перемещают его выше паховой связки. Мешок обрабатывают обычным путем и производят ушивание внутреннего отверстия бедренного канала, а затем пластику пахового канала, как описано выше.

Модификация Бассини

admin — Sun, 14 Feb 2010 12:50:38 +0000

Модификация Бассини заключается в том, что после подшивания паховой связки к надкостнице лонной кости накладывают второй ряд швов на полулунный край овальной ямки бедра и гребешковую фасцию.
Способ А. А. Абражанова. Кожу и подкожную клетчатку рассекают параллельно и немного выше паховой связки. Нижний край раны отпрепаровывают и смещают книзу, после чего приступают к выделению грыжевого мешка. Грыжевой мешок вскрывают и содержимое его вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают и перевязывают длинной шелковой лигатурой как можно выше. Грыжевой мешок отсекают дистальнее наложенной лигатуры. Затем каждый конец лигатуры проводят на игле через внутренее отверстие бедренного канала и прокалывают мышечно-апоневротический слой передней брюшной стенки на 1,5-2 см выше паховой связки. Расстояние между выведенными на апоневроз нитями достигает 1,5-3 см и зависит от ширины отверстия бедренного канала. После этого обе нити проводят впереди паховой связки, прошивают подвздошно-лонную связку у заднего края лонной кости и связывают их. Таким образом, культя грыжевого мешка подтягивается вверх, а мышечно-апоневротический слой передней брюшной стенки вместе с паховой связкой подворачивается и фиксируется к подвздошно-лонной связке, надежно закрывая грыжевые ворота.

Послеоперационная вентральная грыжа

admin — Sun, 07 Feb 2010 12:51:27 +0000

Способ Н.И.Напалкова. При послеоперационных грыжах, расположенных по белой линии живота, Н. И. Напалков рекомендует закрывать дефект в брюшной стенке следующим образом. Вначале зашивают шейку грыжевого мешка и края апоневроза по белой линии, затем рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота ближе к средней линии с одной и другой стороны на всю длину грыжевых ворот и узловыми швами поочередно сшивают внутренние и наружные края рассеченных апо-невротических влагалищ. В результате этой операции по средней линии располагается один над другим три ряда узловых швов.
Способ И.Ф.Сабанеева в модификации Н.З.Монакова. С целью закрытия грыжевых ворот в нижнебоковом отделе живота при грыжах, возникающих после разреза Волковича-Дьяконова, И.Ф.Сабанеев предложил удваивать брюшину, а затем и мышечный слой с помощью съемных матрацных швов, выведенных на кожу. Н.З.Монаков видоизменил эту операцию следующим образом. После иссечения грыжевого мешка и зашивания его шейки проводят полукружный разрез апоневроза наружной косой мышцы живота, отступя на 1 см от наружного края грыжевых ворот. У внутреннего края грыжевых ворот на апоневроз и подлежащие мышцы накладывают три матрацных шва, которые затем проводят изнутри кнаружи через основание наружного лоскута рассеченного апоневроза. При завязывании этих швов наружный край грыжевых ворот накладывается на внутренний. К внутреннему краю грыжевых ворот поверх матрацных швов подшивают свободный край наружного апоневротического лоскута.

Пластика больших (гигантских) грыж

admin — Sun, 31 Jan 2010 12:51:42 +0000

Пластика больших (гигантских) грыж. Закрытие большого грыжевого дефекта зачастую представляет собой большие технические трудности. С этой целью чаще всего используют ауто- или аллотрансплантаты. Наибольшее распространение получили метод В.Н.Янова и использование современных синтетических трансплантатов.
Способ В.Н.Янова предполагает закрытие дефекта передней брюшной стенки с использованием аутодермалъного трансплантата. С этой целью иссекают свободный кожный лоскут, ножницами отсекают подкожно-жировой слой, а эпидермальную поверхность обрабатывают горячим физиологическим раствором (90-94°) в течение 2-4 секунд. Отслоенный эпидермис соскабливают скальпелем. Аутодермальным лоскутом закрывают грыжевые ворота, подшивая его к краям дефекта.
Пластики послеоперационных вентральных грыж с использованием синтетических трансплантатов без натяжения.
Разработано несколько способов «ненатяжных» пластик грыжевых ворот с использованием синтетических трансплантатов, которые условно можно разделить на следующие виды.
1.Фиксация трансплантата в края дефекта;
2.Фиксация трансплантата поверх аутопластики (техника Onlay);
Фиксация трансплантата изнутри между брюшиной и мышечно-апоневротичес-ким слоем - (техника Inlay/Sublay).

Техника - Onlay

admin — Sun, 24 Jan 2010 12:52:08 +0000

Техника - Onlay - сшивают края дефекта передней брюшной стенки, а в последующем поверх линии швов фиксируют трансплантат
Недостатками метода является тот факт, что из-за соприкосновения синтетического трансплантата с подкожной клетчаткой и в связи с пересечением лимфатических сосудов, в послеоперационном периоде нередко наблюдается длительная лимфорея и скопление жидкости, что требует длительного дренирования подкожной клетчатка с активной аспирацией.
Техника Sublay. Брюшину отслаивают от апоневроза, и сшивают ее края. Трансплантат фиксируют под апоневрозом в образовавшемся пространстве. Над трансплантатом восстанавливают целостность апоневроза.

Дивертикулез толстой кишки

admin — Sun, 17 Jan 2010 12:03:58 +0000

Дивертикулез толстой кишки представляет собой заболевание, при котором образуются единичные или множественные грыжеподобные выпячивания слизистой оболочки наружу за пределы кишечной стенки.
Этиология и патогенез. Дивертикулы являются проявлением различных патологических состояний. В патогенезе дивертикулярной болезни важнейшая роль отводится снижению сопротивления кишечной стенки высокому (относительно брюшной полости) внут-рикишечному давлению и выпячиванию слизистой оболочки в местах наименьшего сопротивления. Причины этого различны: старение (потеря эластичности и растяжимости) мышечных структур кишечной стенки, патологические изменения ее соединительнотканной стромы, слабость участков кишечной стенки в точках прохождения крупных кровеносных сосудов. Другой причиной возникновения дивертикулов считается дискоордина-ция сокращения продольных и циркулярных мышечных слоев стенки кишки, что обусловливает сегментацию кишки (повышение давления в коротких замкнутых сегментах кишки) и образование пульсионных дивертикулов в местах наименьшего сопротивления кишечной стенки. На фоне спазма избыточное внутрикишечное давление приводит к расхождению мышечных волокон и образованию дивертикулов даже при отсутствии исходной дистрофии мышечного слоя. Такое развитие дивертикулеза характерно для клинически выраженной формы заболевания. Бессимптомное течение в большей степени связано с развитием дегенеративных изменений в мышечных слоях стенки толстой кишки. В соответствии с современными представлениями о развитии дивертикулов большое значение имеет сосудистый фактор - при спазме мышечного слоя происходит сдавление сосудов, которое влечет за собой нарушения в микропиркуляторном русле с развитием ишемии и замедлением венозного оттока. В результате происходят дистрофические изменения и расширение околососудистых пространств, которые впоследствии и становятся устьями формирующихся дивертикулов.
Таким образом, дивертикулы являются конечным проявлениям заболевания стенки толстой кишки - расщепления циркулярного мышечного слоя, его атрофии и расширения в слабых местах.
Классификация.
1. Дивертикулез толстой кишки без клинических проявлений - заболевание в этой форме встречается у 1/3 обследованных и расценивается как случайная находка.
2. Дивертикулез с клиническими проявлениями - характеризуется симптомокомп-лексом, включающим боли в животе и различные нарушения функции кишечника.
3. Дивертикулез с осложненным течением. Наиболее частыми осложнениями дивертикулеза являются:
- дивертикулит;
- перфорация;
- кровотечение;
- внутренние или (реже) наружные свищи.
Возникновение осложнений дивертикулеза обусловлено рядом причин, ведущими из которых являются повышение внутрикишечного давления, спазм мышечной стенки с нарушением кровоснабжения дивертикулов, застой в них каловых масс, возможно с образованием фекалитов. Последнее обстоятельство может явиться причиной образования пролежня в дивертикуле с развитием воспалительного перипроцесса. В некоторых случаях воспалительный процесс в дивертикуле переходит на окружающие ткани и органы с образованием внутренних или наружных свищей. Истончение слизистой оболочки дивертикулов, обнажение сосуда, перфорирующего кишечную стенку, создают условия для его трав-матизации и возникновения кишечного кровотечения.

Клиническая картина дивертикулеза толстой кишки

admin — Sun, 10 Jan 2010 12:04:25 +0000

Дивертикулез толстой кишки может длительное время не проявляться, и его обнаруживают случайно при обследовании.
Основными симптомами клинически выраженного не осложненного дивертикулеза толстой кишки являются боли в животе и нарушения функции кишечника. Боли в животе носят разнообразный характер - от легкого до резко выраженных приступов кишечной колики. Нарушение функции кишечника проявляется чаще в виде запоров, причем длительное отсутствие стула значительно усиливает болевой синдром.
Осложнения дивертикулеза проявляются обычно довольно ярко. Наиболее часто наблюдается дивертикулит - примерно у одной трети больных дивертикулезом толстой кишки. Основные признаки дивертикулита: боли в животе, 2 повышение температуры тела и лейкоцитоз. Появление двух последних признаков на фоне существовавшего клинически выраженного или бессимптомного дивертикулеза позволяет отличить начавшееся воспаление от функциональных болей.
При распространении воспалительного процесса (присоединения к очагу воспаления кишечной брыжейки, большого сальника, околокишечных органов) в виде параколита, наряду с перечисленными симптомами отмечается образование инфильтрата, размеры которого колеблются от незначительных, с трудом определяемых при пальпации, до обширных очагов, занимающих всю левую половину живота. Формирование абсцесса изменяет интенсивность и характер болей, отмечается повышение лихорадки. На фоне развития инфильтрата происходит сужение просвета кишки, что может сопровождаться симптомами нарушения кишечной проходимости - задержкой стула, вздутием живота, тошнотой, рвотой. Про-грессирование воспалительного процесса может привести к абсцедированию с угрозой вскрытия гнойника в брюшную полость. Если гнойник вскрывается на кожу брюшной стенки или в соседние полые органы, то исходом заболевания является формирования свищей, которые не имеют тенденции к самопроизвольному закрытию и требуют оперативного лечения.
Перфорация дивертикула встречается как при клинически выраженном, так и бессимптомном дивертикулезе ободочной кишки. Перфорация в свободную брюшную полость ведет к развитию быстро прогрессирующего перитонита, клинические проявления которого не отличаются от таковых при других его формах. В случае перфорации внутри-брыжеечного дивертикула развивается клиника забрюшинной флегмоны.
С помощью рентгенконтрастного исследования толстой кишки у большинства больных можно установить наличие такой перфорации.
Кишечное кровотечение, как правило, не имеет профузного характера, но все же характерны обильное геморрагическое отделяемое. Наряду с явным кровотечением могут наблюдаться и скрытые его формы, проявляющиеся только анемией. Кровотечение из дивертикула наблюдается и при бессимптомном течении заболевания, что создает еще большие диагностические затруднения. Кровь у большинства больных алая, так как источник кровотечения чаще располагается в дистальных отделах толстой кишки, но иногда, при расположении кровоточащего дивертикула в правых отделах, может быть стул по типу «малинового желе». Характерно, что начало кровотечения пациенты связывают с ощущением «бурления» в нижних отделах живота, после чего следует позыв к дефекации и стул кровью.

Диагностика дивертикулеза толстой кишки

admin — Sun, 03 Jan 2010 12:04:41 +0000

Выявление дивертикулеза возможно только с помощью инструментальных методов исследования. Ведущими из них являются исследование толстой кишки с помощью контрастной клизмы (ирригоскопия) и колоноскопия. Ирригоскопия, выполненная методом двойного контрастирования, является достаточно информативным методом выявления дивертикулов толстой кишки и их осложнений. При этом исследовании дивертикулы лучше всего выявляются на рентгенограммах рельефа слизистой оболочки при тугом заполнении толстой кишки контрастной взвесью. Основным признаком дивертикула является выход контрастного вещества за пределы кишки в виде мешкообразных теней, характерно наличие шейки дивертикула.
Различают три типаморфофункщоналъных изменений, выявляемых при ирригографии:
1 тип - просвет кишки 3,5-4 см, гипертонус ее не выражен, межгаустральные складки сглажены, эластичность стенки сохранена;
2 тип - просвет 2,5-3,5 см, гаустральный рисунок деформирован, высокие межгаустральные складки, эластичность стенки сохранена;
3 тип - просвет кишки менее 2,5 см, стойкий гипертонус, гаустрация хаотичная, «пилообразный» контур, эластичность снижена, кишка фиксирована. Данный тип морфо-функциональных изменений является наиболее вероятным в плане развития осложнений.
О развитии дивертикулита свидетельствует длительная задержка в нем контрастного вещества, местное раздражение кишки, что проявляется ее спазмированием и беспорядочным расположением гаустр, наличие грубых, отечных, широких складок слизистой. Сужение просвета кишки в сочетании с ригидностью стенки свидетельствует о параколи-ческом воспалительном очаге - в отличие от злокачественной опухоли контуры кишки сохраняют четкость на фоне ригидности, складки слизистой не разрушены. Окончательная дифференциальная диагностика с опухолью кишки возможна при фиброколоноскопии со взятием материала для патоморфологического исследования.
При подозрении на перфорацию и абсцедирование, колоноскопию, как и ректорома-носкопию, проводить не следует, так как при этом значительно увеличивается риск разрыва дивертикулов. Характерным эндоскопическим признаком дивертикулеза является наличие единичных или множественных отверстий в стенке кишки, выстланных слизистой оболочкой, выходящей за пределы мышечного слоя. Часто около шейки дивертикула обнаруживается кровеносный сосуд. В зоне дивертикулов отмечается повышенный тонус и ригидность кишечной стенки, физиологические сфинктеры спазмированы и раскрываются с трудом.
В случае наличия дивертикулита с перипроцессом и формированием инфильтратов или абсцессов большую диагностическую ценность имеет ультразвуковая диагностика, способствующая определению тактики лечения пациента.

Лечение дивертикулеза

admin — Thu, 24 Dec 2009 12:05:26 +0000

Бессимптомный дивертикулез толстой кишки не требует специального лечения, за исключением назначения диеты, богатой растительной клетчаткой, с целью профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания и возможных осложнений.
При дивертикулезе с выраженными клиническими проявлениями в подборе лечения необходимо установить произошло ли развитие дивертикулов на фоне дистрофических изменений кишечной стенки, системной патологии соединительной ткани или дискоординаци-ей перистальтики кишки. При запорах, связанных с атонией и дистрофией кишечной стенки (как правило у пожилых людей) необходимо применение слабительных средств в сочетании с диетой богатой растительной клетчаткой и обильным питьем (около 1500 мл жидкости в сутки).
В комплекс лечебных мероприятий при превалировании симптомов дискоордина-ции моторики кишки (как правило, пациенты среднего возраста) включается: назначение специальной диеты (пища должна содержать достаточное количество балластных веществ, прием пищи проходить в установленное время и в достаточном объеме), спазмолитических и противовоспалительных средства, препаратов регулирующих стул и корригирующих микробную флору толстой кишки (Линекс, Бификол, Хилак-форте и др.), проводится симптоматическая лекарственная терапия, направленная на нормализацию моторной функции кишки и консистенции кишечного содержимого. С этой целью в комплексе назначают препараты спазмолитическго действия (Дицител, Но-шпа, Папаверин и др.), при склонностях к запорам необходим прием слабительных (Форлакс по 2-3 пакетика, Дуфалак 30-90 мл в сутки, Нормазе 30-90 мл или др.), при наличии поносов принимаются кишечные адсорбенты (Смекта и др.) в общепринятых дозах в течение 1-2 недель, нарушение процессов пищеварения корригируется применением ферментных препаратов (Фестал, Мезим-форте, Панкреатин и др.)
При развитии воспалительных осложнений (дивертикулит, параколический инфильтрат) пациента госпитализируют. Назначаются масляные слабительные для смягчения каловых масс, в диете ограничивается содержание клетчатки.
При дивертикулите без формирования параколического инфильтрата комплекс медикаментозной терапии включает:
- спазмолитические средства: миотропные спазмолитики (Но-шпа, Папаверин, Дицител), холинолитики (Платифиллин), препараты комбинированного действия (Баралгин, Спаз-малгин и др.). В течение первых трех суток введение препаратов внутривенное и внутримышечное, в последующем, при получении положительного клинического эффекта, внутримышечное или пероральное.
- антибактериальная терапия: используются антибиотики широкого спектра действия (Уназин 1,5 г в/в 3 раза в сутки), цефалоспорины 3 поколения (Медоцеф/Цефобид 1 г в/в 2 раза в сутки), фторхинолоны (Ципробай 400 мг внутривенно 2-3 раза в сутки); в комбинации с Мера-тином (0,5 г в/в 2 раза в сутки) или Далапином-Ц (300 мг 3 раза в сутки per os). При положительной клинической динамике после 2-3 дней парентерального введения возможно пероральное применение препаратов. Продолжительность антибактериальной терапии 7-10 суток.
- нестероидные противоспалительные средства;
- при выраженном интоксикационном синдроме детоксикапионная терапия, возможно использованием этеросорбентов.
При дивертикулезе, осложненном развитием параколического инфильтрата без его абсцедирования, проводимая терапия аналогична таковой при дивертикулите, но с изменением режима антибактериальной терапии: используются антибиотики широкого спектра действия защищенные пенициллины (Уназин), цефалоспорины 3 поколения (Медоцеф/ Цефобид), фторхинолоны (Ципробай); в комбинации с Мератином или Далацином-Ц; в течение 5-7 суток от начала лечения введение препаратов парентеральное, с последующим, при достижении обратного развития инфильтрата - переход на пероральный прием препаратов. Продолжительность антибактериальной терапии 10-14 дней.
Лечение кровотечений, осложняющих дивертикулез толстой кишки включает инфу-зионную терапию, направленную на восполнение ОЦК, применение препаратов, способствующих достижению гемостаза (Этамзилат/Дипинон 12,5%-2мл внутримышечно 3-4 раза в сутки, а также 6 мл в виде продленной инфузии, Витамин С 5% до 40 мл в сутки), спазмолитические средства при стабильных показателях гемодинамики (миотропные спазмолитики - Но-шпа, Папаверин, Дицител, холинолитики - Платифиллин, препараты комбинированного действия (Баралгин, Спазмалгин и др.).
Хирургическое лечение показано при некоторых осложнениях дивертикулеза (па-раколический абсцесс, перфорация дивертикула, кровотечение, неподдающееся медикаментозному гемостазу) или при неэффективности терапевтических мероприятий у больных с выраженным болевым синдромом при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний.
В случае абсцедирования параколического инфильтрата с не вскрывшейся полостью гнойника предпочтение должно отдаваться малоинвазивным вмешательствам -пункция и дренирование под УЗ контролем. Если выполнение пункции невозможно, то выполняются вскрытие абсцесса по возможности внебрюшинно, с последующим его дренированием. В дальнейшем проводится антибактериальная и детоксикационная терапия по принципам лечения дивертикулярного инфильтрата.
При оперативном вмешательстве по поводу абсцесса, вскрывшегося в брюшную полость при невыраженной перифокальной инфильтрации и сохраненной мобильности сегмента кишки с абсцессом, выполняется резекция пораженного сегмента по Гартма-ну или Микуличу. В случае, когда вывести пораженный сегмент кишки невозможно, выполняется дренирование абсцесса с выключением пораженного участка кишки путем наложения проксимальной двуствольной колостомы.
Оперативное лечение при дивертикулярных кровотечениях предполагают выполнение резекции с первичным наложением анастомоза. Объем резекции определяется распространенностью поражения, вплоть до субтотальной или тотальной колэктомии.
Оперативные пособия, выполняемые при перфорации дивертикулов, могут быть различного объема, что определяется тяжестью состояния больного и выраженностью воспалительных изменений в брюшной полости. Минимальный объем вмешательства -выведение пораженного участка кишки из брюшной полости в виде колостомы или ушивание перфорации с выключением пораженного участка кишки путем наложения проксимальной двуствольной колостомы. Радикальным способом оперативного вмешательства при перфорации дивертикулов толстой кишки считается резекция кишки в пределах здоровых тканей с восстановлением кишечной непрерывности или с наложением искусственного заднепроходного отверсти. При невозможности выведения кишки в виде стомы при отсутствии признаков разлитого перитонита необходима первичная резекция с наложением анастомоза, в случае же разлитого перитонита - резекция пораженного сегмента по Гартману или Микуличу.

При перфорации дивертикула Меккеля

admin — Thu, 17 Dec 2009 12:05:54 +0000

При перфорации дивертикула Меккеля возможно иссечение дивертикула в поперечном направлении с восстановлением целостности кишечной стенки. Если основание дивертикула воспалено, утолщено и патологический процесс распространился на подвздошную кишку, то участок кишки вместе с дивертикулом резецируют.
При перфорации туберкулезных и брюшнотифозных язв у крайне тяжелых и ослабленных больных с распространенным перитонитом возможно выполнение операций ушивание дефектов кишечника, однако, если участок кишки в зоне перфорации с истонченной кишечной стенкой, выраженными нарушениями питания кишки (стенка кишки серого цвета), следует выполнить резекцию пораженного участка кишечника.