ОСТРАЯ ТРАВМА МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ. По характеру повреждения сосуда различают следующие виды острой травмы магистральных артерий (Ю Л Шевченко и соавт ,1998)
1. Острая травма артерии без нарушения анатомической непрерывности сосуда. 1 1 Травматическая дистония артерии (артериальный спазм, «артериальный ступор»)
1 2 Контузия артерии (без видимого нарушения целости слоев стенки артерии или с кровоизлияниями в стенку сосуда)
2. Острая травма артерии с анатомическими нарушениями артериальной стенки.
2 1 Колотые и резаные раны артерии (касательные, боковые, сквозные с повреждением обеих противостоящих стенок, полный или неполный перерыв артерии)
2 2 Разрывы артерии (изолированные и поперечные разрывы интимы, разрывы интимы и средней оболочки, полные разрывы всех слоев стенки артерии)
2 3 Размозженные раны с дефектом артерии
2 4 Огнестрельные раны артерии (касательные, не проникающие в просвет сосуда, слепые проникающие в просвет сосуда, сквозные, перерыв артерии, обширные разрушения сосуда)
2 5 Множественные смешанные повреждения
В ответ на механическое раздражение кровеносные сосуды могут реагировать сокращением мышечных элементов сосудистой стенки или атонией их, что может быть причиной тяжелых расстройств кровообращения даже при повреждении артерий без нарушения их анатомической целости Выраженность спастической реакции кровеносных сосудов различна у разных индивидуумов и неодинакова у одного и того же пострадавшего в разных участках сосудистой системы
По своей природе спазм кровеносного сосуда может быть миогенного (сегментарный спазм) и нейрогенного (генерализованный вазоспазм) происхождения При острой травме артерии вазоспазм обычно имеет сегментарный характер, ограничиваясь пределами поврежденного сегмента сосуда, редко распространяясь на артерио-лы и капилляры В основе механизма травматического вазоспазма лежит спастическое сокращение мышечных элементов сосудистой стенки, поэтому он чаще возникает и более выражен в кровеносных сосудах мышечного, нежели эластического типа
Диффузный травматический артериоспазм охватывает все артериальное дерево поврежденной, а иногда и противоположной конечности В его генезе ведущее значение придается снижению артериального давления, т е пусковым моментом его является гиповолемия
Различия в механизмах возникновения разных видов травматического спазма кровеносных сосудов и его проявлениях имеют клиническое значение, поскольку предопределяют выбор средств и методов его устранения
Своеобразные разрывы стенки артерии возникают при чрезмерном ее натяжении Они происходят, прежде всего, во внутренней оболочке и могут быть линейными, сегментарными и циркулярными В местах циркулярных разрывов интима током крови нередко отслаивается и закрывает просвет артерии, становясь причиной и источником внутрисосудистого тромбоза Средняя оболочка артерии обладает большей механической прочностью, и нарушение ее целости происходит лишь при воздействии значительной механической силы Адвентиция является наиболее прочной из всех слоев стенки артерии, к тому же она очень редко поражается ате-росклеротическим процессом и разрушается лишь при воздействии очень значительной силы Наиболее тяжелые и сложные морфологические изменения в стенке кровеносных сосудов возникают при огнестрельных ранениях
Закрытые повреждения кровеносных сосудов возможны при закрытых переломах и вывихах костей конечностей В этих случаях магистральные кровеносные сосуды наиболее часто повреждаются в результате косвенной травмы (смещение костных отломков, растяжение кровеносного сосуда по длине, сдавление и др ) и довольно редко - при тупой травме мягких тканей Однако может быть и непосредственное повреждение сосуда костными отломками
Еще одним следствием подобных повреждений может быть образование пульсирующей гематомы, которая обычно превращается в травматическую аневризму Если в этом же участке имеется и разрыв сопровождающей вены, то пульсирующей гематомы не возникает, а образуется артерио-венозный свищ или артериовенозная аневризма
При разрушении всех слоев стенки кровеносного сосуда непосредственным следствием травмы является кровотечение Кровь, вышедшая за пределы сосуда, быстро свертывается, так как вступают в действие все три фактора, способствующие возникновению этого процесса, а именно повреждение интимы, замедление кровотока и появление тромбопластических веществ, высвобождающихся при травме мягких тканей
Однако в условиях вазоспазма образование тромба не ограничивается только областью повреждения, и он может увеличиваться как в дистальном, так и в проксимальном направлениях, что может усугублять ишемию тканей Поэтому возникновение дистального продолженного тромбоза очень часто сопровождается прогрессированием артериальной ишемии и появлением необратимых изменений в тканях, расположенных к периферии от места повреждения артерии Особенно большое значение дистальный тромбоз приобретает при контузионном синдроме и закрытой травме магистральных артерий
Общие реакции организма при повреждении магистральных артерий обусловлены главным образом кровотечением и острой ишемией тканей Повреждения мелких кровеносных сосудов практически не отражаются на состоянии кровообращения в снабжаемых ими тканях Совершенно иные условия возникают при травме магистральных артерий и вен, так как острое прекращение или даже нарушение кровотока в таких случаях в сравнительно короткие сроки приводит к возникновению тяжелых и часто необратимых изменений в органах и тканях, расположенных к периферии от места травмы
Клиническая картина. Клинические признаки повреждения магистральной артерии могут быть совершенно очевидными и обнаруживаются при обычном осмотре пострадавшего В других случаях симптомы острой травмы артерии теряются на фоне клинических проявлений других тяжелых повреждений - дыхательная недостаточность, шок, кровопотеря, отек тканей в области травмы и др В подобных ситуациях выявление повреждения магистральной артерии представляет значительные трудности Эти трудности усугубляются еще и тем, что нет ни одного клинического признака, который бы был характерен только для повреждения кровеносных сосудов
Травма сосуда часто не распознается потому, что она при первичном обследовании пострадавшего не предполагается и у 1/3 пострадавших диагностируется лишь на 2-3 сутки Трудности распознавания острой травмы кровеносных сосудов значительно возрастают, если она сопровождается утратой сознания, а также при возрастных изменениях и облитерирующих поражениях периферических артерий Клинические проявления повреждения магистральной артерии зависят также от характера травмы, калибра поврежденной артерии, анатомо-топографических особенностей области повреждения, общего состояния пострадавшего, тяжести крово-потери, шока и других причин Острая кровопотеря в этих случаях почти всегда указывает на ранение крупного кровеносного сосуда, особенно, если тяжесть общего состояния неадекватна объему и характеру повреждения тканей, причем такая ситуация мало зависит от характера ранения самого сосуда, а определяется тяжестью кровопотери