В происхождении заболевания важное значение имеют воздействия неблагоприятных факторов (курение, переохлаждение, инфекция, повторные травмы, в том числе и психические эмоциональные перегрузки, отравления солями тяжелых металлов, аллергические реакции и т д), которые кроме прямого повреждающего влияния на сосудистую стенку, могут усугублять иммунный дисбаланс Особое значение имеют состояние внутренней среды организма, взаимодействие эндокринных и нейрогенных связей гипофизарно-надпочечниковой системы
Одним из пусковых моментов заболевания является спазм сосудов Считается, что спазм сосудов поддерживается гиперадреналинемией, обусловленной повышенной функцией коры надпочечников Длительно существующий спазм артерий и, сопровождающих их vasa vasorum, ведет к хронической ишемии сосудистой стенки, вследствие чего наступают гиперплазия интимы, фиброз адвентиции и дегенеративные изменения собственного нервного аппарата сосудистой стенки
На фоне изменений интимы образуется тромб, происходит сужение и облитерация просвета сосуда Если в начале заболевания поражаются преимущественно дистальные отделы сосудов нижних конечностей, в частности артерии голени и стопы, то впоследствии в патологический процесс вовлекаются и более крупные артерии (подколенная, бедренная, подвздошные), в которых развиваются атеросклеро-тические изменения При этом заболевание может сочетаться с мигрирующим тромбофлебитом подкожных вен, что наблюдается у 13-40% больных Однако независимо от клинических проявлений во всех случаях заболевания имеет место вовлечение в воспалительный процесс вен
Поражение сосудистой стенки развивается по воспалительному типу с чередованием деструктивных и продуктивных фаз Процесс чаще имеет восходящий характер, поражаются дистальные отделы магистральных артерий конечностей, преимущественно нижних (70%) и реже - верхних (20-30%)
Наиболее ранними изменениями в стенке сосуда являются дегенеративные изменения эндотелия, сопровождающиеся разрастанием интимы, образованием грануляционной ткани с гигантскими клетками В стенках крупных сосудов больных тромбангиитом довольно часто обнаруживаются и атеросклеротические изменения даже в молодом возрасте Изменения эндотелия, атеросклероз, спазмы и органическое сужение артерии с нарушением кровотока ведут к возникновению тромбоза и облитерации сосуда У ряда больных эти изменения в начале заболевания имеют сегментарный характер, занимая ограниченные по протяжению участки сосуда, что имеет важное практическое значение
Принципиальным отличием облитерирующего тромбангиита от атеросклероза является наличие воспалительных изменений в системе микроциркуляции - микро-васкулитов Наиболее выраженными инфильтративные изменения наблюдаются на высоте воспаления, и соответствуют деструктивным изменениям Причем патомор-фологические изменения в венозных сосудах аналогичны изменениям в артериях
Классификация. По локализации патологического процесса различают периферическую, висцеральную и смешанную формы поражения При периферической форме поражаются в основном сосуды конечностей, чаще нижних Причем наиболее часто поражаются сосуды стоп и голени (дистальный тип поражения), реже - магистральные артерии конечности (проксимальный тип поражения) При висцеральной и смешанной формах наряду с выраженными признаками поражения периферических сосудов нередко на первый план выступает клиника поражения сердца (стенокардия, инфаркт миокарда), сосудов брыжейки (тромбоз брыжеечных сосудов) и др По характеру течения заболевания выделяют два типа
- медленно прогрессирующий тип, который характеризуется светлыми промежутками до нескольких лет,
- бурно прогрессирующий тип, при котором в течение короткого времени развивается гангрена
Кроме того, в течение заболевания выделяют три периода ангиоспастический, ангиотромботический и ангиосклеротический (гангренозный) период
Клиническая картина. Облитерирующим тромбангиитом болеют преимущественно мужчины, причем в наиболее деятельном возрасте - от 20 до 40 лет Соотношение мужчин и женщин при облитерирующем тромбангиите составляет 99 1 Длительность развития болезни различна При не резко выраженных симптомах периоды обострения сменяются длительными ремиссиями, и болезнь может продолжаться многие годы В других же случаях быстро нарастающее нарушение кровообращения конечности в течение нескольких месяцев приводит к гангрене Нарушения кровообращения и гангрену, вызванные облитерирующим тромбангиитом, следует отличать от старческой гангрены, развивающейся при артериосклерозе
Клиническое течение имеет выраженную цикличность Соответственно периодам развития заболевания его клинические симптомы различны
В ангиоспастический период появляются быстрая утомляемость, сердцебиение, потливость, резкий дермографизм Больных беспокоят зябкость, периодическое побледнение и онемение стоп, иногда чувство жжения в пальцах пораженной конечности В этом же периоде появляется один из характерных симптомов заболевания - «перемежающаяся хромота» При ходьбе, подъеме по лестнице появляются сильные мышечные боли, как правило, в икроножных мышцах В последующем присоединяются первые трофические расстройства в виде атрофии мышц голени, кожи и ногтей на стопах Пульс на периферических артериях становится слабым, несимметричным и непостоянным
Ангиотромботический период характеризуется присоединением к функциональным расстройствам кровообращения и органических поражений сосудов Спазмы сосудов становятся более длительными, «перемежающаяся хромота» появляется через более короткие дистанции и резко ограничивает активность больного Пульсация артерий на пораженной конечности резко ослаблена и непостоянна, прежде всего, в подколенной ямке и на стопе
Кожа на стопах становится багрово-цианотичной, истончается, шелушится Ногти деформируются, замедляется их рост Кожная температура снижена Появляется извращенная реакция на температурный раздражитель - больные не переносят ни охлаждения стоп, ни тепла из-за сильной боли Наряду с этим появляются боли в покое, особенно по ночам Для уменьшения этих болей больные вынуждены держать конечность постоянно опущенной с постели Малейшие травмы (ссадины, трещины, потертости) ведут к образованию стойких незаживающих язв В последующем ишемические боли становятся настолько изнуряющими, что не только лишают пациента сна, но и способствуют развитию прогрессирующего истощения, нередко сопровождаемого выраженной депрессией