Антикоагулянтная терапия показана всем больным с клиническими и лабораторными признаками активного тромбообразования (позитивный D-димер-тест, данные дуплексного ультразвукового ангиосканирования или рентгеноконтраст-ной флебографии), что обычно соответствует первым 3 неделям заболевания Антикоагулянтная терапия предполагает последовательное применение прямых (не-фракционированные или низкомолекулярные гепарины) и непрямых (антивитами-ны-К) антикоагулянтов Проводиться она должна с обязательным учетом противопоказаний к данным препаратам
Прямые антикоагулянты. Обычный, нефракционироеанный гепарин (НФГ) с лечебной целью назначают в суточной дозе 450 ЕД на 1 кг массы тела пациента, что составляет для взрослого человека около 30000-40000 ЕД в сутки Следует учитывать, что значительная часть внутривенно вводимого гепарина связывается с крупномолекулярными гликопротеинами - фибриногеном, фактором Виллебранда, фиб-ронектином, а также с клетками крови, становясь менее активной Повышение уровня этих белков в крови, что наблюдается при многих остро протекающих заболеваниях (инфекционно-септических, воспалительных, некротических процессах), ослабляет действие гепарина Резистентность к нему нередко наблюдается у беременных В таких случаях может потребоваться увеличение дозы препарата
Оптимальным методом лечебного применения НФГ является непрерывная внутривенная инфузия Для достижения максимально быстрого антикоагулянтного эффекта первоначально вводят 5000 ЕД гепарина в виде болюса, остальную часть суточной дозы вводят капельно с помощью инфузомата
При других способах введения рассчитывают однократную дозу гепарина путем деления суточной дозы на количество инъекций (8 - при внутривенном дробном введении с интервалом в 3 ч, 3 - при подкожном введении с периодичностью в 8 ч) Внутримышечного назначения гепарина следует избегать, поскольку в местах инъекций легко образуются обширные гематомы
Оптимальную дозировку НФГ подбирают индивидуально на основании определения активированного частичного тромбопластинового времени и тромбино-вого времени Оптимальным является удлинение этих показателей в 1,5-2 раза по сравнению с нормой В первые сутки терапии анализ крови проводят непосредственно перед каждой очередной инъекцией При достижении терапевтического уровня исследование гемостаза осуществляют ежедневно Длительность гепаринотерапии зависит от клинической ситуации и составляет в среднем 7-10 суток
Однако многолетний опыт применения НФГ выявил ряд его существенных недостатков низкую биодоступность при подкожном введении, быструю элиминацию из организма и значительную частоту геморрагических осложнений, достигающую 10% К тому же у 5-8% больных гепарин вызывает тромбоцитопению, которая примерно в 30%) случаев осложняется «рикошетными» тромбозами При длительном применении НФГ (более 2-4 недель) возможно развитие остеопороза
В связи с этим в последнее время для лечения венозного тромбоза все чаще применяются низкомолекулярные гепарины (НМГ). К ним относят - Фраксипарин (надропарин), Клексан (эноксапарин), Фрагмин (дальтепарин) и др Отличительной особенностью НМГ является преобладание в них фракций с молекулярной массой менее 5400 дальтон и почти полным отсутствием крупномолекулярных компонентов (более 12000 дальтон), преобладающих в НФГ Важной чертой всех НМГ является их более слабая антикоагулянтная активность, чем у обычного гепарина, и, вместе с тем, более выраженный противотромботический эффект, что связано с преобладанием анти-Ха активности над антитромбиновым действием
Главными достоинствами НМГ по сравнению с НФГ является меньшая частота геморрагических осложнений, крайне редкое развитие тромбоцитопений, более продолжительное действие и отсутствие необходимости частого лабораторного контроля в связи с тем, что при лечении умеренными дозами НМГ параметры свертывания крови изменяются мало Кроме того, их применение гораздо удобнее обычно их вводят подкожно 1 раз в сутки при профилактическом режиме и 2 раза в сутки - при лечебном Указанные свойства создают предпосылки для амбулаторного лечения больных острыми флеботромбозами
НМГ значительно реже приводят к остеопорозу, что делает предпочтительным их применение у пожилых пациентов, в травматологии и ортопедии, при беременности и в постклимактерическом периоде При воспалительных и онкологических процессах НМГ существенно меньше связываются «острофазовыми» белками, что не требует увеличения дозы препарата Введение НМГ легче переносится больными, поскольку они не вызывают значительных локальных реакций в местах инъекций
В лечебных целях НМГ вводят дважды в сутки подкожно в переднюю брюшную стенку Это менее трудоемко для медицинского персонала и не так обременительно для больного, как многодневная круглосуточная внутривенная инфузия НФГ, осуществимая только в стационаре при постоянном наблюдении за больным и ежедневном контроле показателей гемостаза Однако следует помнить о том, что прекращение инфузии гепарина всего лишь на несколько часов или пропуск хотя бы одной инъекции приводят к выраженной активации процесса тромбообразования То же относится и к типичной врачебной ошибке назначению непрямых антикоагулянтов (антивитаминов-К) после отмены гепарина Подобная некорректность в назначении чревата развитием рецидивного венозного тромбоза Назначать эти препараты следует до предполагаемой отмены гепарина (за 3-4 суток)
Фраксипарин с лечебной целью назначают по 0,6-1,2 мл (6150-12300 анти-Ха ME), а при большой массе тела (90 кг и более) до 1,8 мл, Фрагмин - по 100 МЕ/кг каждые 12 ч, а при необходимости дозу увеличивают до 120 МЕ/кг каждые 12 ч, Клексан - по 1 мг/кг п/к каждые 12 ч Обычная длительность применения препаратов составляет 5-10 дней