Диагноз острой непроходимости артерии устанавливается на основании данных клинического и инструментального исследований Ведущим среди них являются ультразвуковая допплерография- наличие тромботических масс однородно низкой эхогенности на достаточно большой протяженности Высоко информативным методом, позволяющим определить уровень окклюзии артерий, является ангиография.
Лечение. Характер и содержание лечения определяются причиной острой артериальной непроходимости, состоянием кровообращения в конечности и общим состоянием больного. В абсолютном большинстве случаев консервативная терапия не в состоянии обеспечить полное восстановление артериального кровотока, поскольку она не способна привести к полному лизису тромба или эмбола. В связи с этим, при эмболии бифуркации аорты, подвздошных, бедренных, подключичных и плечевых артерий показано неотложное реконструктивное оперативное вмешательство с целью устранения причины острой артериальной непроходимости и восстановления адекватного кровотока в пораженном сегменте артерии - эмболэкто-мия, тромбэктомия, различные виды ангиопластики. Устойчивое восстановление адекватного кровотока с помощью современных хирургических методов достигается у 70-95% оперированных больных. Вместе с тем при появлении начальных признаков гангрены показана первичная ампутация конечности.
Консервативное лечение может быть назначено лишь пациентам, находящимся в крайне тяжелом состоянии при достаточной компенсации кровообращения в пораженной конечности. Оно должно быть направлено на устранение факторов, способствующих прогрессированию ишемии. В комплекс лечебных мероприятий должны быть включены препараты, обладающие тромболитическим, антикоагулянт-ным, дезагрегационным и спазмолитическим действием. Одновременно следует назначать лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию, метаболические процессы и центральную гемодинамику.
Среди тромболитиков в настоящее время достаточно широко применяются урокиназа или ее аналоги (Стрептокиназа, Стрептаза, Стрептолиаза, Целиаза, Стрептодеказа и др.), которые непосредственно активируют профибринолизин (плазминоген), а также рекомбинантный тканевый активатор плазминогена.
При системном тромболизисе препараты вводят внутривенно капельно на протяжении нескольких дней до получения клинического эффекта, при региональном тромболизисе - внутриартериально через катетер, установленный проксимальнее тромба, при локальном тромболизисе - непосредственно в тромб В настоящее время более перспективной методикой считается локальный тромболизис, который заключается в пункции артерии, установке катетера в самом тромбе на глубине 3-4 см с последующей инфузией малых доз тромболитика (500-10000 ЕД урокиназы) через специальные мультиперфорированные катетеры. Под непрерывным ангиографическим контролем катетер продвигают через зону окклюзии При необходимости локальный тромболизис сочетают с чрескожной аспирационной тромбэктомией (отсасывающее действие создается за счет отрицательного давления), чрескожной баллонной ангиопластикой или установкой стента в измененную артерию
Для лечения острой артериальной непроходимости широко применяются антикоагулянты прямого и непрямого действия Одним из наиболее эффективных антикоагулянтов прямого действия является Гепарин (суточная доза - 30000-50000 ЕД) При передозировке Гепарина и возникновении геморрагического синдрома применяют 1% раствора протамина сульфата, 1 мг которого нейтрализует эффект 100 ЕД Гепарина Более перспективными препаратами являются низкомолекулярные фракции гепарина - Фраксипарин, Клексан, Фрагмин Следует помнить о том, что действие непрямых антикоагулянтов (Неодикумарина, Пелентана, Синкумара, Фенилина и др ) начинается через 24-48 ч от начала применения и сохраняется в течение 2-3 дней после отмены препарата Оптимальной дозой препарата следует считать ту, которая снижает протромбиновый индекс до 35-40% Наиболее ранним симптомом передозировки служит появление микрогематурии Антидотом антикоагулянтов непрямого действия является витамин К (Викасол)
Для снижения адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов назначают препараты, обладающие дезагрегационным действием, в частности Трентал Хороший эффект дает применение синтетических коллоидных препаратов - Рефорта-на, Реосорбилакта, Реополиглюкина, обладающих дезагрегационными свойствами, усиливающих фибринолиз и улучшающих микроциркуляцию
Спазмолитические средства (Но-шпа, Папаверин, Галидор) следует вводить внутривенно Для снятия боли и психомоторного возбуждения назначают наркотические и ненаркотические анальгетики
Для улучшения метаболических процессов в тканях целесообразно назначать витамины, Компламин, Солкосерил, а при соответствующих показаниях - сердечные средства, антиаритмические препараты и др
Хирургическое лечение. При острой артериальной непроходимости для уменьшения или полного устранения симптомов ишемии применяют хирургические и эндоваскулярные вмешательства К хирургическим методам лечения относят эм-бол/тромбэктомию, эндартерэктомию, шунтирование, протезирование, а к рентгенэндоваскулярным - баллонную дилатацию, установку стента, эндопро-тезирование
Противопоказаниями к оперативному лечению служат септическое состояние, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, сердечная недостаточность, низкий резерв коронароного кровообращения, дыхательная, почечная, печеночная недостаточность и другие общие заболевания
Тромбэктомия - после поперечной артериотомии катетер Фогарти продвигают к месту закупорки сосуда, проводя его через тромботические массы Затем с помощью шприца раздувают баллончик жидкостью и извлекают катетер Раздутый баллончик увлекает за собой тромботические массы, при восстановлении проходимости артерии из артериотомического отверстия появляется струя крови На разрез в артерии накладывают сосудистый шов С помощью баллонного катетера тромботические массы могут быть удалены не только из периферических артерий, но и из бифуркации аорты
Эндартерэктомия показана при сегментарной окклюзии артерии, не превышающей по протяженности 7-9 см Суть ее заключается в артериотомии и удалении измененной интимы вместе с атеросклеротическими бляшками и тромбом Предпочтение отдают открытой эндартерэктомии, при которой производят продольную артериотомию над местом поражения и под контролем зрения удаляют измененную интиму и тромб Для предупреждения сужения просвет рассеченной артерии может быть расширен путем вшивания заплаты из стенки подкожной вены или синтетического материала В настоящее время применяется также и ультразвуковая эндартерэктомия